Systematisk liste for _Utilsigtet hændelse 
Aug 29 2016 14:51:15

Begreb 	Notation 	Synonymer 	Generel definition 	Kommentar 	Kommentar eller begrundelse for ændringer	Ændringsforslag	Kommentar til ændringsforslag	
proces 	1 	 	forløb hvor hver fase er en følge af den foregående 	Eksempler: 
● Aldring er en proces. 
● Radioaktivt henfald er en proces. 
● Kaffebrygning er en proces og kan inddeles i faserne opvarmning af vand, overrisling af bønnerne m.m. 				
psykologisk proces 	1.1 	 	proces der foregår inden for en mental ramme 	Se evt. Rasmussen, J. The definition of human error and a taxonomy for technical systems design. In: Rasmussen J, Duncan K, Leplat J., editors. New Technology and Human Error. London: Wiley; 1987. pp. 23-3 				
vidensbaseret proces 	1.1.1 	 	psykologisk proces der styres ved anvendelse af bevidst analyse og lagret viden 	forebyggelig hændelse, hvis forbyggelighed omfatter forbedring af viden (double-loop-læring). Begrebet henfører til mentale processer, som styrer den måde, mennesker handler på i givne situationer. Det bruges, når man skal svare på spørgsmål som: "Hvorfor skete denne forebyggelige hændelse". 				
regelbaseret proces 	1.1.2 	 	psykologisk proces der styres af en mentalt lagret regel, som er baseret på tidligere indlærte løsningsmuligheder 	Probelmløsning af typen hvis (tilstand) så (diagnose) eller hvis (tilstand) så (handling). 				
færdighedsbaseret proces 	1.1.3 	skillbased process;  	psykologisk proces, der styres af et indlært mønster af instruktioner 	Forebyggelig hændelse, hvis forbyggelighed omfatter forbedring af færdigheder (double-loop-læring). Begrebet henfører til mentale processer, som styrer den måde, mennesker handler på i givne situationer. Det bruges, når man skal svare på spørgsmål som: "Hvorfor skete denne forebyggelige hændelse". 				
organisatorisk proces 	1.2 	 	proces der foregår inden for en organisatorisk ramme 	 				
læringsproces 	1.2.1 	 	organisatorisk proces hvorved ny viden og færdigheder tilegnes 	Der findes også læring på individniveau. 				
single-loop-læring 	1.2.1.1 	1.-ordenslæring;  	læringsproces der alene modificerer et utilsigtet resultat eller en aktuel klinisk proces, men ikke modificerer det bagvedliggende system 	Der er tale om organisatorisk læring. 				
teknisk læring 	1.2.1.1.1 	 	double-loop-læring der kommunikeres i teknisk sprog 	domænespecifik 				
strukturel læring 	1.2.1.1.2 	 	double-loop-læring som kommunikeres i organisations-struktur-sprog 	Sikkerhesstyring, tekniske hjølpemidler. På tværs af specialer 				
kulturel læring 	1.2.1.1.3 	 	double-loop-læring der kommunikeres i organisations-kultur-sprog 	Praksis: fortolkningen og forvaltningen af vejledninger etc. 				
double-loop-læring 	1.2.1.2+1.2.2-1 	2.-ordenslæring;  	læringsproces der modificerer system 	læringsproces, der udover single-loop-læring - indebærer refleksion og erkendelse, og som fører til ændringer af systemet i form af nye forbedrede eller dårligere processer og strukturer eller ny handlemåder hos aktørerne. 				
risikostyring 	1.2.2+1.2.3-3-1 	risikohåndtering; sikkerhedsstyring;  	organisatorisk sikringsforanstaltning hvis formål er ledelsesmæssig styring af risici 	Risikostyring er en del af kvalitetssikring og har til formål at identificere, analysere, vurdere og styre risici I relation til utilsigtede hændelser skal det specificeres at det drejer sig om en proces, som omfatter en læringsproces og protektion. En proces eller gruppe af processer, der består af de konkrete tiltag, der gøres for at identificere, vurdere, begrænse og forebygge skade og risiko for skade med henblik på at opnå øget patientsikkerhed. Risikostyring omfatter dels elementer, der indgår i det eksisterede system (protektion), dels læringsprocesser med henblik på løbende at modificere systemet. 				
double-loop-læring 	1.2.2-1+1.2.1.2 	2.-ordenslæring;  	læringsproces der modificerer system 	læringsproces, der udover single-loop-læring - indebærer refleksion og erkendelse, og som fører til ændringer af systemet i form af nye forbedrede eller dårligere processer og strukturer eller ny handlemåder hos aktørerne. 				
klinisk proces 	1.2.3 	 	organisatorisk forløb der er afgrænset i forhold til et givent helbredsforløb 	Helbredsforløbet vedrører samlingen af kliniske delprocesser. 				
utilsigtet hændelse 	1.2.3.1 	 	klinisk proces hvis resultat fører til skade eller potentiel skade 	En utilsigtet hændelse kan, hvis den er forebyggelig, gennem en læringsproces danne grundlag for risikostyring. En hændelse, der enten er forebyggelig eller ikke forebyggelig, og som fører til et skadevoldende resultat eller kunne have gjort det, hvis ikke hændelsen forinden var blevet afværget eller på grund af at andre omstændigheder ikke indtraf. En utilsigtet hændelse kan ske som følge af processer eller forløb i sundhedsvæsenet, herunder undersøgelse, behandling og pleje eller mangel herpå. Det fremgår af begrebssystemet, at utilsigtede hændelser er specialiseringer af klinisk proces. I patientsikkerhedsverdenen er interesse for utilsigtede hændelser rettet mod netop processerne og en fokusering på hændelser, som noget, der kan løsrives fra de kliniske processer, kan lede til en resultatfokusering, som distraherer fra målet. I andre ontologier har forskellige typer af hændelser ofte deres eget overbegreb (hændelse), som adskiller dem fra typer af processer. Arbejdsgruppen vælger at fastholde at utilsigtet hændelse ud fra et patientsikkerhedssynspunkt er en klinisk proces. 				
ikke-forebyggelig hændelse 	1.2.3.1.1 	 	utilsigtet hændelse der under de givne vilkår ikke kan forhindres ved anvendelse af læring 	Ikke-forebyggelige hændelser kan ikke gøres til genstand for risikostyring. At hændelsen ikke kan forhindres, beror på det aktuelle vidensniveau og teknologiske niveau, eller på at man ud fra en politisk og økonomisk prioritering har valgt at acceptere forekomsten af denne type hændelser. At en hændelse ikke er forebyggelig kan i et læringsperspektiv udtrykkes ved, at det på et givet tidspunkt og i en given sammenhæng skønnes at man ikke kan uddrage læring af den enkelte hændelse. Registrering af sådanne hændelser indgår i kvalitetsarbejdet, og vil på et senere tidspunkt og i en anden sammenhæng kunne danne grundlag for læring. Ikke-forebyggelige hændelser er karakteriseret ved at være systemkonsistente. Systemet er blindt for dem, idet de ligger indenfor forventningerne. 				
komplikation 	1.2.3.1.1.1 	 	ikke-forebyggelig hændelse der fører til et skadevoldende resultat 	Registrering af komplikationer indgår i kvalitetsarbejdet, og vil på et senere tidspunkt og i 
en anden sammenhæng kunne danne grundlag for læring. Ligesom systematisk forekomst og registrering af hændelser kan give anledning til læring. 
I relation til utilsigtede hændelser forstås komplikation som sygdom eller sygdomsprocesser, der udvikler sig som en følge af behandlingen af en allerede tilstedeværende sygdom. Der kan være tale om kendte eller ukendte komplikationer. 				
forebyggelig hændelse 	1.2.3.1.2 	 	utilsigtet hændelse der kan forhindres ved anvendelse af double-loop-læring 	Om en hændelsen kan forhindres, beror på det aktuelle vidensniveau og teknologiske niveau, eller på at man ud fra en politisk og økonomisk prioritering har valgt at acceptere forekomsten af denne type hændelser. I et læringsperspektiv kan det, at en hændelse er forebyggelig, udtrykkes ved, at der kan anvendes både single-loop-læring og double-loop-læring, hvis risikostyring er implementeret. Forebyggelige hændelser er inkonsistente med systemet. Systemet ser dem. De er ikke omfattet af forventningerne. 				
fejl 	1.2.3.1.2.1 	 	forebyggelig hændelse der fører til et utilsigtet resultat 	I lærings-sammenhæng anvendes ved en fejl double-loop-læring (systemændring) og eventuelt også single-loop-læring (korrektion af fejlen). Det aktuelle resultat er et utilsigtet resultat, som kan være såvel et skadevoldende resultat som et ikke-skadevoldende resultat. 				
nærfejl 	1.2.3.1.2.2 	 	utilsigtet hændelse der er forebyggelig og fører til et ikke-skadevoldende resultat 	At resultatet ikke blev utilsigtet kan skyldes tilfældig indgriben i hændelsesforløbet eller andre tilfældige omstændigheder. I læringssammenhæng anvendes ved en nærfejl double-loop læring 				
produktion 	1.2.3-2 	 	proces der leverer sundhedsydelser 	Fremgangsmåder og arbejdsgange, som er relateret til forløb og symptomer ved en sygdom, og hvis primære formål er at producere sundhedsaktiviteter 				
protektion 	1.2.3-3 	beskyttelse;  	fremgangsmåder der indgår i risikostyring og som resulterer i patientsikkerhed i forbindelse med en klinisk proces 	Fremgangsmåder og arbejdsgange relateret til forløb og symptomer ved en sygdom, hvis primære formål ikke er at producere sundhedsaktiviteter, men at beskytte patienter mod skade og risiko for skade. Protektion kan bestå i * at forebygge en given risiko i at opstå * at begrænse den skade, som en given risiko kan forvolde * at gøre systemet robust, således at det kan rumme visse typer af fejl, uden at dette fører til et skadevoldende resultat Protektion resulterer i patientsikkerhed og anvender blandt andet barrierer. 				
risikostyring 	1.2.3-3-1+1.2.2 	risikohåndtering; sikkerhedsstyring;  	organisatorisk sikringsforanstaltning hvis formål er ledelsesmæssig styring af risici 	Risikostyring er en del af kvalitetssikring og har til formål at identificere, analysere, vurdere og styre risici I relation til utilsigtede hændelser skal det specificeres at det drejer sig om en proces, som omfatter en læringsproces og protektion. En proces eller gruppe af processer, der består af de konkrete tiltag, der gøres for at identificere, vurdere, begrænse og forebygge skade og risiko for skade med henblik på at opnå øget patientsikkerhed. Risikostyring omfatter dels elementer, der indgår i det eksisterede system (protektion), dels læringsprocesser med henblik på løbende at modificere systemet. 				
begrænsning 	1.2.3-3-2 	 	proces der indgår i protektion, og virker ved at bremse eller standse udviklingen af en utilsigtet hændelse eller, mindske eller eliminere dens konsekvenser 	 				
forebyggelse af utilsigtede hændelser 	1.2.3-3-3 	 	proces der er en del af protektion, og som virker ved at bremse initieringen af en utilsigtet hændelse 	 				
klinisk resultat 	2 	 	resultat der er et udkomme af en klinisk proces 	 				
vurderingsresultat 	2.1 	 	klinisk resultat der er fremkommet som direkte udkomme af klinisk vurdering 	 				
vurderingsresultat vedr. helbredstilstand 	2.1.1 	vurderet helbredstilstand; health issue;  	vurderingsresultat der beskriver helbredstilstand 	I GEPJ kaldes dette begreb 'vurderet helbredstilstand'. 
Kan også beskrives som: En emnemæssig afgrænsning af en patients helbred. og Tilstand der vedrører en patients sundhed indenfor et nærmere specificeret område 				
planlægningsresultat 	2.2 	 	klinisk resultat der er fremkommet som direkte udkomme af klinisk planlægning 	 				
operationelt mål 	2.2.1 	 	mål der kan udtrykkes på en skala og som sigter mod et bestemt tilsigtet resultat af en aktivitet 	Eksempel: Diastolisk blodtryk = 90 mmHg. Som led i den kliniske planlægning formuleres blodtryksværdien som et mål. Den vil (forhåbentlig) blive resultatet af klinisk udførelse af en plan for blodtryksregulering. 				
udførelsesresultat 	2.3 	interventionsresultat;  	klinisk resultat der er fremkommet som direkte udkomme af klinisk udførelse 	 				
sammenligningsresultat 	2.4 	evalueringsresultat;  	klinisk resultat der er fremkommet som direkte udkomme af en klinisk sammenligning 	 				
tilsigtet resultat 	2.5 	 	klinisk resultat hvor et operationelt mål er opnået 	 				
utilsigtet resultat 	2.6 	 	klinisk resultat hvor et operationelt mål ikke er opnået 	Det kan evt. skyldes, at der ikke er opstillet et operationelt mål. 				
skadevoldende resultat 	2.7 	 	klinisk resultat der fører til patientskade 	Når området ved senere ændring af lovgivningen kommer til at omfatte f.eks. plejehjemsbeboere, skal patientskade udvides til at omfatte patienter, beboere, klienter mv. 				
ikke-skadevoldende resultat 	2.8 	 	klinisk resultat der ikke fører til patientskade 	Når området ved senere ændring af lovgivningen kommer til at omfatte f.eks. plejehjemsbeboere, skal patientskade udvides til at omfatte patienter, beboere, klienter mv. 				
patientsikkerhed 	3 	 	sikkerhed der er resultat af risikostyring anvendt på kliniske og organisatoriske processer 	Sikkerheden for patienter mod skade og risiko for skade som følge af sundhedsvæsenets indsats og ydelser eller mangel på samme. I denne definition af patientsikkerhed er der tale om parameterbetydningen (egenskaben sikkerhed) i modsætning til en definition der er rettet mod graden af sikkerhed. 				
metode 	4 	 	struktureret måde at udføre en handling på 	 				
rapportering 	4.1 	 	metode som frembringer viden om instanser af resultater, patientforløb eller processer 	 				
epidemiologisk analyse 	4.2 	 	metode som frembringer viden om instanser af resultater 	 				
procesanalyse 	4.3 	 	metode som frembringer viden om instanser af systemer 	 				
årsagsanalyse 	4.4 	 	metode som frembringer viden om instanser af patientforløb 	Tankegangen fokuserer på at skelne mellem årsager og symptomer Analyse af en eller flere konkrete utilsigtet hændelse, som tager sigte på at afsløre systemfejl 				
system 	5 	 	objekt der udgøres af en afgrænset samling af entiteter og relationer mellem disse 	'System' kan opfattes som et overordnet begreb for en afgrænset del af universet, mens 'struktur' er en indre orden. 				
systemfejl 	5-1 	latent fejl;  	fejl der indgår i et system som kan blive aktiveret som følge af en situationsbetinget faktor 	Systemsvaghed, som ikke i sig selv udløser en utilsigtet hændelse, men som medvirker til at skabe forudsætningerne for, at der kan ske en aktiv fejl. 				
teknologi 	5-2 	 	Begrebet er ikke defineret. 	 				
viden 	5-3 	 	overbevisning der gennem en eksplicit eller implicit begrundelse er sandsynliggjort sand 	 				
eksplicit viden 	5-3.1 	 	viden som formidles gennem tale eller tekst 	 				
standardplan 	5-3.1.1+5-3.3.1 	handlingsplan;  	retningsgivende dokument og vejledning for hvilke standardaktiviteter og beslutningspunkter der kan tilbydes i en bestemt sammenhæng 	Omfatter intenderede målrettede procedurer for løsning af definerede kliniske problemer. Standard i denne forbindelse er slang for normal fremgangsmåde (default) og skal ikke opfattes som lig med begrebet 'standard' i NBS 09 Generelle begreber. 				
implicit viden 	5-3.2 	tavs viden;  	viden som deles gennem handlinger 	 				
vejledning 	5-3.3 	 	informativ beskrivelse hvis formål det er at beskrive en mulig fremgangsmåde 	Vejledninger kan være normative og/eller informative. 				
standardplan 	5-3.3.1+5-3.1.1 	handlingsplan;  	retningsgivende dokument og vejledning for hvilke standardaktiviteter og beslutningspunkter der kan tilbydes i en bestemt sammenhæng 	Omfatter intenderede målrettede procedurer for løsning af definerede kliniske problemer. Standard i denne forbindelse er slang for normal fremgangsmåde (default) og skal ikke opfattes som lig med begrebet 'standard' i NBS 09 Generelle begreber. 				
praksis 	5-3.4 	 	Begrebet er ikke defineret. 	 				
barriere 	5-4 	 	del af system der anvendes til eller udgør beskyttelse 	En barriere er enten naturlig eller menneskeskabt, således at en naturlig barriere (fx huden) fungerer som – eller kan bruges som - beskyttelse mod en fare, medens en menneskeskabt barriere er en teknisk eller administrativ foranstaltning, som har til formål enten at forhindre en fejl eller en fare eller at eliminere eller begrænse den skadelige virkning af en fejl eller fare. En barriere er således et værn mod forekomsten eller virkninger af en utilsigtet hændelse 				
naturlig barriere 	5-4.1 	 	barriere der ikke er menneskeskabt 	 				
menneskeskabt barriere 	5-4.2 	 	artificiel barriere 	 				
organisatorisk barriere 	5-4.2.1 	 	menneskeskabt barriere som kommunikeres i organisations-struktur-sprog 	 				
teknisk barriere 	5-4.2.2 	 	menneskeskabt barriere som kommunikeres i teknisk sprog 	 				
fysisk barriere 	5-4.2.3 	 	menneskeskabt barriere som fysisk og materielt blokerer for skadelig virkning af en fare eller fejl 	En fysisk barriere fungerer i kraft af en konkret materiel blokering af skadelige virkninger – fx i form af en væg, et filter, væg i et glas, et gelænder. En fysisk barriere er typisk af mere eller mindre permanent karakter 				
funktionel barriere 	5-4.2.4 	 	menneskeskabt barriere som fungerer som værn, når en eller flere betingelser er opfyldt 	En funktionel barriere kan være aktiveret eller ikke-aktiveret, og den bliver aktiveret, og fungerer dermed som værn, når givne betingelser er opfyldt, fx en sengehest der kan være slået op eller ned, en lås, et skjold, et sprinkleranlæg. En funktionel barriere kræver en automatisk eller maskinel mekanisme til at detektere, at givne betingelser er opfyldte for at aktivering kan finde sted 				
symbolsk barriere 	5-4.2.5 	adfærdsmæssig barriere;  	menneskeskabt barriere som fungerer som værn, når mennesker gennem fortolkning af symbolske genstande vælger at udføre eller undlade at udføre handlinger, der beskytter mod fejl eller fare 	En symbolsk barriere kræver en menneskelig fortolkning af betydningen af en foranstaltning – et skilt, en farvekodning, en instruks, en alarm. 				
situationsbetinget faktor 	6 	performance shaping factor; succes reducing factor;  	del af en instans af en proces som kan aktiverer en systemfejl 	En tilfældig omstændighed, som medfører, at en systemfejl udløser en utilsigtet hændelse.